Диагноз шизофрения: кататоническая форма заболевания

Разновидности кататонии

Люцидная кататония

При люцидной кататонии у больного сохраняется ориентация в пространстве и времени, не нарушена память, но присутствует повышенное мышечное напряжение. Нет бредовых, навязчивых идей, припадков или помрачение сознания, отмечается непроизвольное возбуждение, ступор с оцепенением.

При данном синдроме сохраняется работа в глубоких отделах головного мозга, но в то же время нарушения происходят в отделах, которые отвечают за двигательную активность, что вызывает торможение.

Фебрильная кататония относится к форме шизофрении, способна проявляться в виде разных нарушений сознания. Клинические признаки достаточно выраженные, сопровождаются соматическими и психическими расстройствами. Отличительной особенностью данной формы болезни считается повышение температуры тела или ее колебанием от низких до высоких показателей.

При фебрильной кататонии у больных присутствует выраженная тахикардия, серовато-землистый цвет лица, запавшие глаза, учащенное дыхание. В остром периоде болезни большая вероятность летального исхода, который проявляется в результате сосудистого нарушения и отека головного мозга.

История исследований заболевания

Со времен своего первоначального описания кататония оставалась плохо определенным клиническим состоянием, которое характеризуется нарушенным двигательным поведением, первоначально описанным при наличии другого тяжелого психического заболевания. Она является сложным синдромом, который претерпел значительную эволюцию, поскольку первоначально был описан как подтип шизофрении. В настоящее время считается, что это состояние является результатом множества медицинских и психиатрических состояний и может быть больше связано с аффективными расстройствами, чем с шизофренией.

Отмечается, что одной из основных причин частого неправильного диагноза кататонии является постоянное заблуждение, что это синоним шизофрении. Однако это предложение не было принято повсеместно, и возникло много споров относительно наиболее подходящей классификации кататонии. Именно Карл Людвиг Кальбаум в 1874 году впервые увидел связь между психомоторными симптомами и психическими расстройствами. И в этом году ввел термин «Die Katatonie» для описания синдрома «с циклическим чередующимся течением, при котором психические симптомы последовательно следующие: тоска, мания, ступор, растерянность и, в конечном итоге, деменция». Он также объединил 17 двигательных нарушений в единый синдром у пациентов с множеством расстройств, включая расстройства настроения (аффективные расстройства), психоз, нейросифилис, туберкулез и эпилепсию.

В 1899 году Эмиль Крепелин предположил, что кататонию следует классифицировать феноменологически вместе с другими формами деменции прекокса или прекокса слабоумия (устаревшее название шизофрении): гебефренией и паранойей. А к 1913 г. кататония стала «1 из 8 подгрупп, на которые была разделена шизофрения. Таким образом в работах Крепелина и Блейлера кататония стала синонимом поведенческой неподвижности и абстиненции — симптома, часто связанного с шизофренией, а впоследствии и вовсе отнесена к шизофрении, хотя далеко не все авторы того времени разделяли эту точку зрения. Это привело к постоянным противоречиям в Диагностическом и Статистическом руководстве по психическим заболеваниям (DSM). Так, в DSM-I и DSM-II и в Международной классификации болезней (МКБ) кататония классифицировалась как тип шизофрении, и такое предположение было официально закреплено на протяжении всего действия классификатора DSM-III.

Ситуация начала меняться в 1970-х годах, когда исследователи обратили внимание на то, что кататония более тесно связана с аффективными расстройствами, а также с идиопатическим или первичным расстройством, чем с шизофренией. Так, например, Финк и Тейлор утверждали, что кататония не должна быть связана исключительно с шизофренией. Это привело к тому, что в 1994 году в DSM-IV кататония была признана расстройством, которое могло либо осложнять общее состояние здоровья, либо являться признаком расстройств настроения (аффективных расстройств). В то же время продолжались споры в поддержку кататонии как отдельной диагностической категории.

Разработка оценочных шкал и более эффективных процедур обследования привела к открытию, что от 9% до 17% пациентов в психиатрических учреждениях и отделениях неотложной помощи соответствовали критериям кататонии — даже больше среди пациентов с аффективными расстройствами или токсическими состояниями, чем среди пациентов с шизофренией. Также совсем недавно было высказано предположение, что кататония является относительно распространенной среди пациентов с диагнозом аутизм, особенно это касается детей-аутистов.

Кроме того, все большее признание получает «вторичная» кататония, которая развивается в связи с органическими причинами, такими как неврологические заболевания (включая опухоли), наркотическая интоксикация или абстиненция и другие метаболические нарушения, включая паранеопластические синдромы. В более широком масштабе кататония была связана с другими психоневрологическими синдромами, такими как делирий, серотониновый синдром и нейролептический злокачественный синдром.

В обзоре Вийеманн и Янкович подчеркнули 2 подтипа этого расстройства: злокачественную и периодическую. Злокачественная кататония представляет собой наиболее тяжелую форму этого синдрома и чаще встречается при наличии органических заболеваний, токсичности запрещенных или терапевтических лекарств, или другой метаболической энцефалопатии. Периодическая кататония характеризуется повторяющимися эпизодами болезни продолжительностью от 4 до 10 дней, которые могут возникать в течение многих лет. Это состояние, по-видимому, встречается реже, чем злокачественная форма, и сообщается как аутосомно-доминантное расстройство. Периодическая кататония часто отмечается среди пациентов с биполярным расстройством, при котором пациент колеблется между ступором и возбуждением.

Выделяют три формы кататонического возбуждения:

1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям.
3. Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. Больные принимают и подолгу сохраняют позу эмбриона, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

Кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется.

Несмотря на достижения в современной медицине и психиатрии, точные причины кататонических приступов неизвестны. Однако существует несколько теорий, почему может развиваться данное заболевание. К таковым относятся:

• аффективные состояния;
• биполярная депрессия;
• психические расстройства послеродового периода;
• умственная отсталость;
• инсульт;
• черепно-мозговые травмы.

Согласно врачебным наблюдениям, кататоническое проявление болезни может быть результатом разных соматических болезней, среди которых:

• болезнь Верльгофа;
• эндокринные болезни;
• аутоиммунные патологии;
• опухоли доброкачественного или злокачественного течения.

Кататонический синдром часто проявляется у наркоманов или лиц, которые длительное время принимали сильнодействующие лекарственные препараты. Нередко патология способна проявится на фоне отравления организма ядами или токсинами. Исходя из большого списка причин, которые могут спровоцировать развитие данного синдрома, важно при первых проявлениях болезни не медлить с посещением врача и комплексной диагностикой.

Особенностью патологии становится разнообразие проявлений, что часто осложняет своевременную диагностику. В зависимости от вида, больные могут страдать от трансформации речи, становящейся монотонной. Способно возникать импульсивное возбуждение. Главной характерной особенностью становится «застывание» пациента в странных, не свойственных человеку позах. Отмечается социально опасное поведение.

Клинические проявления

Кататония включает в себя два состояния – возбуждение и ступор.

Описано три варианта возбуждения при кататоническом синдроме:

• патетический подвид;
• импульсивная форма;
• безмолвное течение.

Для первого варианта кататонического синдрома характерно постепенное формирование и усиление психомоторного возбуждения. Речь больного становится пафосной. Человек начинает повторять задругим услышанные слова и фразы. Определяется повышенное настроение. Время от времени у больного возникает беспричинный смех. В поведении наблюдаются черты ребячества, дурашливости. Действия становятся импульсивными.

При втором варианте симптоматика расстройства развивается стремительно. У больного обнаруживается выполнение разрушительных, социально опасных действий. Речь пациента представлена набором отдельных бессмысленных слов и фраз. Двигательная активность – хаотичная.

«Немой» вариант кататонического возбуждения подразумевает хаотичную и бессмысленную активность больного, оказание сопротивления, проявление агрессии в адрес других людей, причинение себе физического вреда.

Для ступора при кататоническом синдроме характерна существенная двигательная заторможенность, нарушение всех видов деятельности. Человек нередко пребывает в полном молчании на протяжении нескольких месяцев. Описано три варианта ступора при кататонии:

• каталептический подвид;
• негативистическая форма;
• оцепенение.

При первом варианте больной замирает в одном положении тела на длительный срок. Он не реагирует на обращения, данные громким голосом, однако способен дать ответ на сообщения, произнесенные шепотом. Больной становится способным на контакты спонтанно, чаще всего это происходит в ночное время при полной тишине.

Второй вариант подразумевает сочетание двигательной заторможенности с попытками противодействия врачу, который пытается изменить позу больного.

Третий вариант является наиболее глубокой формой двигательной заторможенности. Больной принимает позу эмбриона и пребывает в ней в течение продолжительного времени.

Кататонический синдром – сложный симптомокомплекс, который представлен развитием свыше двадцати различных симптомов. Типичные признаки кататонии – нижеследующие состояния:

• Аверсия – умышленный поворот головы и тела от интервьюера.
• Автоматическаяподчиняемость – состояние, характеризующееся полным согласием больного с приказами, произносимыми врачом.
• Амбитендентность подразумевает одномоментное подчинение и сопротивляемость получаемым указаниям.
• Блокировка – спонтанное прекращение выполняемого движения.
• Вербигерация – повторение человеком время от времени лишенных смысла слогов, слов или фраз.
• Возбуждение – чрезмерная бессмысленная нецеленаправленная психомоторная активность.
• Симптом «воздушной подушки» – явление, при котором человек отрывает голову от постели, приподнимает ее над поверхностью кровати и удерживает такую позицию продолжительный временной отрезок.
• Восковая гибкость – явление, подразумевающее нахождение человека в крайне неудобном положении, которое было специально придано телу врачом. При этом больной не предпринимает никаких попыток для смены позы на более удобное положение.
• Гримасничанье – чрезмерно вычурная мимика, не соответствующая внутреннему состоянию и внешним обстоятельствам.
• Замкнутость – отсутствие стремления к контактам с другими людьми.
• Каталепсия – приостановление произвольных движений, исчезновение должного ответа на раздражители.
• Логорея – беспрерывная, бессвязная, однообразная речь.
• Манерность – повторяющиеся однообразные движения, выполнение которых не имеет смысла.
• Мутизм – полный отказ от речевого общения.
• Мышечное противодействие – способность преодолевать внешнее сопротивление.
• Негативизм – явление, когда больной демонстрирует сопротивление врачу, который пытается передвигать части его тела. Пациент возвращает части тела в исходную позицию.
• Неподвижность – полное отсутствие двигательной активности.
• Персеверации – упорное навязчивое повторение определенных движений, которые утратили изначальный смысл.
• Податливость – крайняя форма подчиняемости. Больной возвращается в исходное положение, даже если его части тела пытаются передвигать.
• Вычурные позы подразумевают пребывание больного в одной и той же позиции тела в течение продолжительного времени. Типичная поза пациента – «распятая» фигура.
• Ригидность – резкое повышение тонуса анатомических структур.
• Стереотипии – устойчивое воспроизведение лишенных всякого смысла движений, например: кивки головой.
• Ступор – полная обездвиженность человека, сочетаемая с отсутствием реакций на внешние раздражители. Наблюдается пассивный негативизм или восковая гибкость. Пациент не вступает в контакты с окружающими, не реагирует на изменения во внешней среде.
• Хватательный рефлекс – непроизвольные движения руками, свершаемые для того, чтобы прикоснуться или ухватить руку врача, проводящего осмотр.
• Максимально возможное раскрытие глаз.
• Эхолалия – неконтролируемый автоматический повтор слов и фраз вслед за другим человеком.
• Эхопраксия – подражание, копирование жестам и действиям другого человека.

Помимо вышеуказанных признаков при злокачественной форме кататонии наблюдается значительное повышение температуры тела, лабильность вегетативной нервной системы, сумеречное помрачение сознания.

Механизм развития

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:

• «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в кореГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
• Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
• Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
• При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
• Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Какие причины приводят к развитию кататонии?

До недавнего времени считалось, что кататонический синдром чаще всего является неотъемлемым компонентом кататонической формы шизофрении. Однако исследования последнего времени все чаще указывают на то, что кататония – удел аффективных нарушений (затрагивающих эмоциональный фон индивида).

В настоящее время в качестве возможных причин развития кататонического синдрома могут выступать:

Психические расстройства: аффективные нарушения (чаще всего состояния мании, реже – депрессии);

• шизофрения;
• расстройства аутистического спектра;
• послеродовые расстройства;
• конверсионные (истерические) расстройства;
• посттравматическое стрессовое расстройство и др.

Неврологические нарушения: опухоли мозга;отдаленные периоды черепно-мозговых травм;височная эпилепсия и др.

Соматические заболевания:

1. цереброваскулярные заболевания;
2. перенесенные инфекционные заболевания;
3. печеночная энцефалопатия, гомоцистинурия;
4. аутоиммунные заболевания;
5. паранеопластические синдромы и др.

Прием некоторых лекарственных препаратов и наркотических веществ:

• прием антипсихотиков, кортикостероидов, некоторых антибактериальных препаратов;
• кокаиномания;
• отравление свинцом, угарным газом и др.

Как видно, причин, ведущих к развитию кататонического синдрома, множество. Однако чаще всего кататония является проявлением психических заболеваний.

В редком проценте случаев невозможно установить точную причину кататонического синдрома; в таких ситуациях принято говорить об идиопатической (первичной) кататонии.

Устранение негативных симптомов шизофрении

Хотя в большинстве случаев терапевтической резистентности акцент делается на стойкости позитивных симптомов, все в большей степени осознается важность проблем, связанных со стойкими негативными симптомами. В исследованиях с двойным слепым контролем было показано, что клозапин и другие нейролептики нового поколения (рисперидон, оланзапин, кветиапин) более эффективно действуют на негативную симптоматику, чем типичные нейролептики.

Клинические признаки болезни зависят от возраста больного, формы болезни. К примеру, у маленьких детей патология может проявляться в виде повторения слов и движений за окружающими. У детей постарше, подростков и взрослых, данное состояние имеет четкую симптоматику, которая может сопровождаться истерией, громкими криками, плачем или ступором, в котором могут находиться несколько часов. Исходя их проявлений синдрома, клинику болезни разделяют на две категории, каждая из которых имеет свои характерные признаки.

Определить присутствие патологии позволяют симптомы кататонического синдрома. Обращение для получения консультации необходимо уже при первых проявлениях диагноза. Своевременно начало лечения ускоряет выздоровление.

В перечень наиболее распространенных симптомов входит:

• устойчивое повторение мимики и движений окружающих стереотипия;
• противодействующее отношение негативизм;
• эхо-симптомы, при котором пациент непроизвольно повторяет фразы и слова;
• замкнутость;
• мутизм, отличающийся отсутствием у пациента возможности говорить при полном здоровье речевого аппарата;
• странное положение тела с приподнятой головой, называемое «синдром воздушной подушки»;
• проявляющийся в беспричинном хватании окружающих предметов хватательный рефлекс;
• наличие патологической гибкости;
• чрезмерность мимики, гримасы;
• гипертрофировано распахнутые глаза.

Количество симптомов, сопровождающих кататонические нарушения, многообразно. Точное определение может сделать только врач. Некоторые из них встречаются особенно часто. Например, отмечаемый при кататоническом синдроме симптом хоботка.

Положение губ, при котором за счет сокращения мышц они постоянно вытянуты вперед и формируют «трубочку», является естественным этапом развития мышц лица и мимики ребенка первого года жизни. При появлении патологии у взрослого, она говорит о возможном начале кататонии.

Часто сидром хоботка не дополняется другими проявлениями ступора или повышенной возбудимости. Для устранения патологии требуется обращение к психиатру.

Оказание медицинской помощи

Эффективными препаратами считаются также нормотимики (Литий, Карбамазепин, Вальпроевая кислота), антагонисты NMDA- рецептора (Амантадин, Мемантин). Также рекомендуется назначать агонисты дофамина (Бромокриптин) и миорелаксанты (Дантролен натрия).

При данной болезни пациент может долгое время не пить и не есть, из-за чего появляется истощение и обезвоживание. Вследствие долгого пребывания в неподвижном состоянии может развиваться тромбоз глубоких вен, легочной артерии. Также не исключено развитие легочной эмболии.

Лечение возбуждения и инсомнии

В психиатрии выделяют три основных формы болезни:

• Патетическая – имеет медленное развитие. Изначально у больного присутствует повышенное возбуждение, он эмоционален, порой совершает смешные поступки, немного дурашлив. При данном состоянии полностью сохраняется сознание больного, но повышенное психоэмоциональное возбуждение и беспричинный смех должен насторожить окружающих.
• Импульсивная – проявляется внезапно, быстро прогрессирует. Человек со спокойного состояния быстро становится агрессивным и жестоким, настойчиво может несколько раз говорить одни и те же слова или фразы. Такое поведение часто является опасным для окружающих, поскольку человек не способен контролировать свои эмоции и поведение.
• Немая — крайнее опасная форма болезни. Больной молча может причинять себе и окружающим вред, выплескивая агрессию. Относится к самым тяжелым формам болезни, которая требует изоляции больного.

Зачастую сразу после госпитализации у больных отмечаются возбуждение и враждебность. Обычно возбуждение удается ослабить, поместив больного в спокойную, контролируемую среду. Дополнительно для успокоения больного можно назначить лоразепам (0,5-2 мг), обладающий анксиолитическим и снотворным действием.

Лоразепам обычно используют в течение короткого времени, необходимого для нормализации поведения больного. Большинство пациентов благоприятно реагируют на спокойную и размеренную обстановку, необходимость назначения лоразепама сохраняется лишь в течение 1-2 дней. Если бензодиазепины короткого действия противопоказаны, то для подавления возбуждения используют нейролептики в относительно высокой дозе — например, галоперидол (1-5 мг внутрь или 1-2 мг внутримышечно) или дроперидол (1-2 мг внутримышечно).

Эти препараты следует относить к резервным из-за возможности развития экстрапирамидных нарушений, в том числе дистонии. Дроперидол следует вводить только при наличии условий для экстренной коррекции возможной сердечно-сосудистой дисфункции, так как этот препарат, хотя и редко, но способен вызвать угрожающий жизни коллапс. Так же, как и лоразепам, эти препараты назначают на ограниченный срок (первые 1-2 дня госпитализации).

Второе осложнение острого психотического эпизода, которое часто требует коррекции, — это нарушение сна. Препаратом выбора и в этом случае являются бензодиазепины (например, лоразепам). Если они противопоказаны, то в качестве снотворного можно использовать дифенилгидрамин или хлоралгидрат. Назначение снотворных также следует ограничить по времени, так как в течение 1-2 недель после начала острого психотического эпизода обычно происходит нормализация сна.

Кататоническая шизофрения – лечение

Лечение кататонической формы шизофрении, как и других форм этого заболевания, условно можно разделить на следующие этапы. После медикаментозного лечения кататонической шизофрении в стационаре ставится вопрос о длительной противорецидивной (профилактической) терапии и реабилитации. Дозу антипсихотических препаратов понижают или переходят на пролонгированные формы медикаментов с длительным действием. При позитивной динамике пациент может принимать лечение амбулаторно на дому. Здесь крайне важен контроль со стороны родственников, так как больные шизофренией далеко не всегда считают себя психическими больными и требующими лечения. У них наблюдается азоногностическое отношение к болезни – «Я не больной, зачем мне принимать медикаменты?».

А если после окончания обострения у больного сформировалось критическое отношение к болезни, и он самостоятельно или под «чутким» контролем родных будет длительно (от 5-ти до 7-ми лет) принимать противорецидивную или профилактическую терапию, тогда есть все шансы формирования стойкой ремиссии и возможности стать полностью адаптированным в обществе или даже полностью здоровым.

Не стоит ставить клеймо, стигматизировать такого человека. Многие известные люди имели в анамнезе или жили с психическими отклонениями и добивались успеха. Поэтому больной шизофренией не потерян для общества, просто он требует надлежащего лечения социальной адаптации.

Дифференциальная диагностика

На первичной консультации врач психиатр проводит беседу с больным (если это возможно) или его родственниками, назначает ряд обследований, которые помогут определить причину, определить форму и тяжесть патологии, подобрать необходимое лечение. Диагностика состоит из следующих обследований:

• лабораторные анализы крови;
• иммунограмма;
• КТ или МРТ головного мозга;
• энцефалография.

При необходимости или получения полной клиники болезни, больному могут назначаться и другие методы обследования, результаты которых помогут выявить сопутствующие болезни, поставить правильный диагноз, назначить необходимое лечение.

Чтобы получить полную клиническую картину и поставить правильный диагноз, обследование должно проводиться не позже чем через 14 дней после приступа.

Кататоническое возбуждение

Кататоническое возбуждение также может проходить в своем развитии несколько этапов.

Кататоническое растерянно-патетическое возбуждение

При растерянно-патетическом возбуждении поведенческие и мимические реакции, высказывания больного приобретают «высокопарный», «выспренный», «манерный» характер. Движения и позы больного становятся «театральными», речь включает неологизмы (слова и их сочетания, понятные только больному), мышление становится разорванным (грамматически правильно составленные предложения лишены смысла). Отмечаются явления эхолалии (больной «автоматически» повторяет сказанные кем-либо из присутствующих слова) и эхопраксии (повторное воспроизведение движений).

Осложнения

К тяжёлым осложнениям при кататонии могут приводить нарушение контакта с пациентом вследствие мутизма или других симптомов, неподвижность, недостаток ухода (в том числе в учреждениях длительного ухода, таких как дома престарелых, государственные психиатрические больницы), излишний пессимизм врачей в отношении состояния пациентов, когда состояние ошибочно оценивается как безнадёжное, который приводит к пассивности в плане лечения и профилактики осложнений.

У пациентов с кататонией возможны следующие тяжёлые осложнения:

• пневмония вследствие аспирации, недоедания или других причин
• венозный тромбоз и лёгочная эмболия
• пневмоторакс, бронхоплевральный свищ
• нарушения со стороны желудочно-кишечной системы (запор и кишечная непроходимость, эзофагит, диарея, бактериальная колонизация желудка и др.)
• метаболические последствия кормления через трубку (гипогликемия, гиперкапния, электролитные нарушения)
• кариес, заболевания дёсен, грибковые инфекции полости рта
• повреждения кожи (пролежни)
• задержка мочи, недержание мочи, инфекции мочевых путей
• вагинальные инфекции у женщин
• нервно-мышечные осложнения (сгибательная контрактура, нервный паралич)

Лечение заболевания

Лечение кататонии зависит от первопричины заболевания и может включать бензодиазепины (транквилизаторы), антидепрессанты, мышечные релаксанты и антипсихотические препараты (при сопутствующей шизофрении). Медицинское лечение этого недуга также будет варьироваться в зависимости от дополнительных условий: то есть от того, присутствуют ли у пациента сопутствующие психические расстройства или другие болезни. Например, в случае наличия дефицита витаминов у больного, его также лечат дополнительными питательными веществами.

Поскольку кататония так часто ассоциируется с шизофренией или рассматривается как форма психоза, ее часто неправильно лечат антипсихотическими средствами. Кататония, как правило, имеет низкий уровень ответа на антипсихотические средства — всего 7,5%, поэтому их следует избегать. Введение их также может осложнить клиническую картину и способствовать развитию злокачественного нейролептического синдрома у пациентов с кататонией. Отмечается, что у всех пациентов с кататонией должны быть устранены потенциальные токсичные осадители, и следует лечить общие медицинские и / или неврологические заболевания.

Врачи обычно лечат кататонию с помощью успокоительного средства, называемого бензодиазепином, которое часто используется для облегчения беспокойства. Но стоит учесть тот факт, что если у пациента, кроме кататонии, присутствует еще и шизофрения как основной психиатрический диагноз шизофрении, то лечение бензодиазепином может оказаться менее эффективным. Согласно данным исследований, отклик на этот препарат наблюдался только у 59,1% у пациентов с кататоническим синдромом, усложненным шизофренией. При том, что отклик у больных, страдающих другими психиатрическими диагнозами составлял более 90%. Такой более слабый ответ на лечение у пациентов с шизофренией может быть связан с хронической симптоматикой, или это может указывать на различную патофизиологию. Тем не менее, бензодиазепины могут быть эффективными для лечения кататонии у многих пациентов с шизофренией, и их терапевтическое применение является оправданным. Это особенно верно, учитывая общую безопасность бензодиазепиновых препаратов.

Другим вариантом лечения является электросудорожная терапия (ЭСТ). Она посылает электрические импульсы в мозг человека через электроды, размещенные на его голове. Во время этой процедуры пациентам дают лекарство для сна. Электросудорожная терапия может быть рекомендованной к применению, если седативные средства и другие методы лечения не помогают пациенту либо при тяжелой форме кататонии. Бензодиазепины и ЭСТ можно использовать вместе, так как они оказывают синергетический эффект, но при этом врач назначает меньшую дозу бензодиазепина, поскольку он может повысить порог судорог.

Большинство пациентов хорошо реагируют на лечение кататонии, при этом до 80% достигают облегчения с помощью бензодиазепинов или барбитуратов, а у остальных наблюдается улучшение от ЭСТ. Однако некоторые пациенты, по-видимому, устойчивы к лечению, особенно к ЭСТ. Возможные причины такой резистентности к лечению могут включать хронические симптомы, задержку диагностики, высокий порог судорог и неправильное применение ЭСТ (например, недостаточное количество сеансов, короткая продолжительность сеанса, процедурные сбои и т.д).

Также стоит учитывать тот факт, что у пациентов с кататонией может наблюдаться высокая температура (≥39 °C), связана с различными формами злокачественной кататонии, например, бредовой манией (маниакально-кататонический синдром). Такое состояние одержало название «фебрильная кататония» и является опасным для жизни, требуя интенсивного медицинского лечения. В таком случае больным назначается лоразепам.

Методы лечения

Лечение кататонического синдрома проводится в условиях стационара (психиатрическая клиника). Состоит из приема лекарственных препаратов разных фармакологических групп, которые позволяют купировать симптомы болезни.Медикаментозное лечение состоит из приема лекарств следующих групп:

• бензодиазепины – «Диазепам»;
• миорелаксанты – «Дантролен»;
• антиглутаматные средства – «Мемантин»;
• нейролептики – «Аминазин», «Сонапакс».
• нормотимики – Карбамазепин;
• снотворные — Золпидем.

Все используемые лекарства относятся к сильнодействующим, поэтому принимать их можно строго по врачебному предписанию. Учитывая, что больные с кататоническим синдромом не способны правильно мыслить, выдавать лекарства для приема должен медицинский сотрудник или родные, если человек находится на амбулаторном лечении.

Не редко в лечение включают электросудорожную терапию (ЭСТ), которая состоит из использования электрического шока, вызывающий мозговые судороги. Процедура эффективна при ступорном состоянии, тяжелых депрессиях или агрессивном поведении, помогает ослабить или устранить выраженные симптомы.

Вылечить кататонический синдром невозможно, но как показывает врачебная практика, при своевременной диагностике и правильном лечении можно добиться стойкой ремиссии.

Если традиционное лечение шизофрении не увенчалось успехом, она должна лечится альтернативными методами терапии. К ним относятся вспомогательные препараты, резерпин и электросудорожная терапия (ЭСТ). Поскольку эффективность этих методов не может считаться доказанной, они могут использоваться только в определенных ситуациях.

Препараты лития

Добавление препарата лития позволяет у части больных с шизофренией преодолеть резистентность к лечению. Для оценки эффективности применения лития достаточно 4-недельного пробного курса. Хотя литий более эффективен у больных с аффективными расстройствами, его назначение дает положительный результат и у других категорий больных. По некоторым данным, литий уменьшает враждебность у резистентных больных и может быть особенно полезен при возбуждении.

Хотя исследования эффективности лития (в качестве вспомогательного препарата) у больных с резистентной шизофренией дали положительные результаты, они были проведены на небольших группах пациентов. Поэтому эффективность лития не может считаться доказанной. Следуете осторожностью использовать комбинацию препарата лития с типичным нейролептиком или клозапином ввиду опасности делирия и энцефалопатии.

Антиконвульсанты

Карбамазепин и вальпроевая кислота эффективны при биполярном аффективном расстройстве с психотическими проявлениями. Однако их в качестве вспомогательного средства часто используют и при шизофрении. В нескольких контролируемых исследованиях была показана несомненная эффективность карбамазепина в качестве вспомогательного средства у больных шизофренией, однако в эти исследования было включено небольшое число больных.

Карбамазепин следует использовать с осторожностью, так как он может вызвать дезориентацию, атаксию и агранулоцитоз. Кроме того, карбамазепин способен снизить концентрацию галоперидола в крови примерно на 50%. Ввиду опасности токсического гепатита осторожность нужно соблюдать и при назначении вальпроевой кислоты.

Бензодиазепины

Имеется несколько сообщений о применении бензодиазепинов в качестве вспомогательного средства при резистентной к лечению шизофрении. Получены неоднозначные результаты: в некоторых исследованиях с двойным слепым контролем показан положительный эффект бензодиазепинов, в других их применение было неэффективным.

Поскольку у больных шизофренией часто отмечаются раздражительность и тревога, неудивительно, что им часто назначают бензодназепины. Но следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов, так как их применение может повлечь за собой постоянную сонливость, утомляемость, атаксию, лекарственную зависимость, поведенческую расторможенность.

Антидепрессанты

У многих больных шизофренией во время острого эпизода отмечаются проявления депрессии, а в хронической фазе они часто деморализованы. Нейролептики могут усиливать симптомы депрессии. В прошлом антидепрессанты редко использовали при шизофрении, опасаясь, что они могут спровоцировать психоз. Вероятность этого, по-видимому, незначительна.

В целом, эффективность антидепрессантов у большинства больных шизофренией весьма умеренная, они не устраняют состояние деморализации. Тем не менее больным со стойкой депрессией или депрессивным эпизодом, возникающими отдельно от психотических нарушений, следует назначать антидепрессанты в минимальных эффективных дозах. Есть данные о способности клозапина положительно влиять на подавленное настроение и снижать риск суицида.

Хотя несколько исследований, проведенных в прошлые годы, показали положительный эффект бета-адреноблокаторов и резерпина при резистентной к лечению шизофрении, контролируемых испытаний этих препаратов с применением современных диагностических критериев не проводилось. Таким образом, практически нет данных, свидетельствующих об эффективности длительной терапии хотя бы одним из этих препаратов.

Не проводились также контролируемые испытания ЭСТ при резистентной к лечению шизофрении. До введения клозапина было проведено несколько исследований ЭСТ, показавших, что она может быть эффективной у больных, резистентных к лекарственной терапии, хотя этот эффект был более выражен у пациентов с небольшой давностью заболевания.

Чтобы повысить эффективность антипсихотической фармакотерапии, нужно следовать указанным ниже принципам.

1. Точное определение терапевтической мишени — симптомов, на коррекцию которых будет направлено лечение. Нейролептики более эффективны в лечении позитивных симптомов шизофрении, к которым относятся галлюцинации, бред, расстройства мышления и неадекватное поведение. Препараты нового поколения могут влиять и на негативные симптомы, такие как социальная изоляция, замкнутость и притупление аффекта, особенно если они вызываются типичными нейролептиками. Клозапин особенно эффективен при лечении враждебно настроенных, агрессивных больных с психозом. Выбор терапевтической мишени позволяет более четко оценить эффективность препарата.
2. Оценить эффективность нейролептика можно только после назначения его в оптимальных дозах в течение достаточно длительного времени. Это правило особенно важно соблюдать перед включением в схему лечения вспомогательных препаратов. Иначе в последующем могут возникнуть непреодолимые трудности при подборе оптимальной терапии. Типичные нейролептики часто назначают в слишком высокой дозе, что негативно сказывается на эффективности лечения (даже при остром психозе) из-за побочных эффектов и низкой комплаентности больных.
3. Следует иметь в виду, что причиной кажущейся резистентности к лечению могут быть плохая переносимость препарата, несоблюдение схемы лечения (некомплаентность). Неадекватная социальная поддержка или отсутствие психосоциальной помощи могут создавать видимость резистентности к лечению. Поэтому прежде, чем признавать тот или иной препарат неэффективным, следует исключить указанные факторы. Хотя для большинства нейролептиков диапазон терапевтических доз точно не установлен, измерение концентрации препарата в крови может быть полезным, так как помогает проверить, регулярно ли больной принимает препарат.
4. Необходимо точно оценить эффективность монотерапии тем или иным препаратом, прежде чем переходить к комбинации препаратов. Врач часто старается (иногда под внешним давлением) подобрать такое лечение, которое бы быстро избавило пациента от всех его психопатологических проявлений. Но следует помнить, что способность усиливать эффективность нейролептической терапии не доказана ни для одного из вспомогательных средств. Враждебность, раздражительность, инсомния, замкнутость могут быть следствием психоза и могут регрессировать только на фоне успешной антипсихотической терапии.
5. Выбор препарата проводят с учетом риска экстрапирамидных побочных эффектов. Нейролептики нового поколения эффективны в дозах, не вызывающих экстрапирамидных осложнений у большинства больных. Это позволяет избежать стойких побочных эффектов, которые бывают причиной низкой эффективности лечения.
6. Важно поддерживать позитивный терапевтический настрой. С каждым годом выбор антипсихотических препаратов становится все более широким. Нужно поддерживать в больном веру в то, что даже при самом тяжелом психическом недуге эффективное лечение будет найдено.
7. Следует обращать максимальное внимание на социально-психологические факторы, ограждая больного от стресса, способствуя адекватному пониманию больным и его семьей природы заболевания — это существенно повышает эффективность лечения.

Атипичные нейролептики имеют иной механизм действия, чем типичные препараты, поэтому врачи должны максимально использовать особенности действия различных групп препаратов, пытаясь помочь больным, резистентным к терапии. На сегодняшний день клозапин — единственный препарат, способный преодолевать терапевтическую резистентность.

Виды кататонии

Различают три типа кататонии:

Акинетическая кататония (или кататонический ступор) является самым распространенным типом кататонии. Страдающие акинетической кататонией часто смотрят безучастно и никак не реагируют, когда с ними разговаривают. Если же они что-то и ответят, то это может быть только повторение слов, которые им только что сказали. Часто такие пациенты сидят или лежат в необычном или неудобном положении, при этом абсолютно не шевелясь и не двигаясь.

Разновидностью акинетической кататонии является онейроидная кататония. Она обозначает состояние ступора, которое сочетается у больных со сновидными галлюцинаторными переживаниями. Об этих виденьях пациенты охотно рассказывают после выхода из такого состояния. Во время пребывания страдающего в таком состоянии с ним тяжело установить контакт, а все то, что его окружает и происходит в реальности с ним, слабо доходит до его сознания, либо воспринимается сквозь призму его фантазий, иллюзий и галлюцинаций. В результате чего лишь немногие моменты сохраняются в его памяти. Противоположностью онейроидной кататонии является люцидная форма кататонии, при которой сознание больного практически не отуманивается и не помрачается галлюцинациями и сновидными фантазиями. Страдающий помнит все, что происходило вокруг пока он находился в ступоре. Но при этом он может не помнит и не понимать того, что это время он был обездвижен и никак не реагировал на внешние сигналы.

При возбужденной кататонии (бредовой кататонии) человек может двигаться, но его движения кажутся бессмысленными и импульсивными. Больные могут выглядеть взволнованными, агрессивными, беспокойными, растерянными, дезориентированными, могут быть очень разговорчивыми или нести бред, подражать движениям кого-то, кто пытается им помочь. Также возбужденная форма кататонии часто ассоциируется с самоповреждением и типичным стереотипным поведением, обычно наблюдаемым при аутизме.

Злокачественная кататония. Этот тип кататонии возникает, когда симптомы приводят к другим проблемам со здоровьем, таким как опасные изменения артериального давления, температуры тела, дыхания или частоты сердечных сокращений. У людей, которые находятся в состоянии злокачественной кататонии в течение длительного времени, могут возникнуть такие проблемы, как обезвоживание, сгустки крови или почечная недостаточность, как следствие наличия упомянутых симптомов.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития кататонии нужно более внимательно относиться к своему здоровью и здоровью своих близких. Вовремя лечить все сопутствующие заболевания, исключить стрессы и депрессии, не принимать психоактивные вещества. Важно повышать стрессоустойчивость и укреплять иммунитет, следить за своим питанием и образом жизни.

Если человек находится в группе риска или проявляются первые признаки болезни, нужно обращаться к врачу, проходить комплексное обследование, которое поможет вовремя распознать нарушения в работе головного мозга, а при необходимости провести необходимое лечение.